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CSSD|灭菌包包装不良事件的原因分析与对策

发布时间:2021-12-31 浏览次数:211 发布人:河南省三强医疗器械有限责任公司

灭菌包的包装过程是灭菌前的***后一个工作环节,由于包装物品种类繁多,不同种类的灭菌包失效期不相同,不良事件一旦出现会直接影响手术及患者健康。因此,在包装过程中应做到严格查对,采取有效措施防范不良事件发生。

 常见灭菌包不良事件类型


1、外包标识错误 

包括标签日期错误,标签品名错误,标签组装者、包装者漏填,标签脱落掉失等。

2、包内装配错误
包括器械缺失,器械保护不当,器械功能损坏,器械数量、规格不符,敷料数量不符,化学指示卡缺失,包装材料选错等。

 灭菌包不良事件的对策

1、为防范标签日期错误,不同失效期的标签单据用不同颜色字体显示,如7d失效期的用黑色字体显示,1个月失效期的用红色字体显示,6个月失效期的用蓝色字体显示。

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2、标签品名错误是指包外标签名与包内器械完全不相符,这种情况大多都是没有认真核对造成的,包装者应认真核对确认无误才能贴上标签。

3、标签的脱落,一是由于包外标签固定不牢,在灭菌过程中,蒸气膨胀,标签脱落;二是在运送过程中灭菌包互相摩擦,标签脱落。因此,可以在贴标签时用化学指示胶带固定条形码标签,但不要覆盖标签上的失效期、条形码、条形码序号,可使标签不易脱落。

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4、包内装配错误,是没有按照规范包装流程操作,没有做好双人核对造成的。应在每个灭菌包内放置器械清单卡,由组装者严格按照清单卡上的器械名称、数量、规格进行组装并有序摆放,包装者严格按照清单卡上的信息认真核对,准确无误后才能封包。

5、加强环境管理。对新风系统要定期维护和保养,由******人员每天检查进风口,每周清洗一次,确保新风量;机组过滤器要及时清洁保养,定期更换过滤器,出现漏气和堵塞要及时更换。

6、在发放区窗口安装录像监控系统,发放自备包及装载各科物品时尽量在摄像头下,逐一点清无菌物品数量,以便于有疑问时调取录像查询。 

7、发放无菌物品质量核对基本要求是三查:物品储存时查、发放时查、发放后查;六项核对:核对物品名称、灭菌效期、消毒标识、数量、科室、核对签名

发放前做好指示带灭菌与实际灭菌日期的核对工作,发放过程要认真查对所发物品的名称、数量、灭菌日期、失效日期及化学指示胶带的变色情况,下送过程中认真核对科室、名称、数量,并与科室接收人核对无误后双方签名

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